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"Sanità: ospedale e territorio, il futuro è già qui": la proposta dell'assessore provinciale alla Sanità alla riunione della Direzione del PD di Bologna sul Welfare del 5 dicembre 2011

I cambiamenti che interessano la domanda di salute, così come l’evoluzione tecnologica e dei modelli assistenziali, hanno posto da tempo, anche per l’area metropolitana di Bologna, il tema dell’integrazione ai diversi livelli del sistema.

Sappiamo che i trend demografici confermano per Bologna le previsioni ormai universalmente accettate per l’intera Unione Europea, con una crescita della aspettativa di vita e del numero di abitanti di età superiore ai 65 anni e anche oltre gli 80 anni. Su questo terreno Bologna rappresenta, già oggi, un vero e proprio laboratorio per la sperimentazione di ciò che il Paese affronterà solo tra una quindicina di anni, visto che già oggi la sua popolazione è la più anziana della regione (popolazione =>65 anni: 24%; popolazione =>80 anni: 7,3%).

Sappiamo che l’incremento della popolazione anziana non corrisponde necessariamente ad un incremento della popolazione bisognosa di cure ed assistenza. Ci si ammala, mediamente, in età sempre più avanzata, e negli ultimi dieci anni si è registrato uno slittamento in avanti di circa cinque anni del momento in cui compaiono patologie croniche. E tuttavia, dati alla mano, l’aumento dell’aspettativa media di vita porta ad un incremento della percentuale di cittadini in condizioni di disabilità progressiva, con una esposizione crescente alle patologie cronico-degenerative ed invalidanti.

Siamo, quindi, all’interno di una transizione epidemiologica che ha reso le malattie croniche e degenerative sempre più rilevanti rispetto a quelle acute ed infettive, con una domanda di assistenza da parte delle classi di età più giovani che va riducendosi progressivamente e un utilizzo minore, per esempio, delle specialità pediatriche. Al contrario, è in forte crescita la domanda di cura ed assistenza da parte delle cronicità, che richiedono pochi interventi in fase acuta ma una capacità di presa in carico continua nel tempo. Questo mutamento della domanda richiede anche un cambiamento radicale della qualità del sistema di cura ed assistenza e degli equilibri tra le sue diverse articolazioni, con richieste crescenti nei confronti dei servizi territoriali, cioè di quelli più prossimi al domicilio del paziente.

Su cosa significhi tutto questo in termini concreti per l’agenda delle politiche socio-sanitarie si registra ormai una unanimità di vedute tra addetti ai lavori. Bisogna attrezzarsi per soddisfare i nuovi bisogni, rimodellare i modelli assistenziali avendo cura di tenere insieme l’attenzione per gli standard e la massima considerazione per la personalizzazione dei percorsi e la qualità della vita.

Siamo in presenza del prevalere progressivo di un utente fragile, anziano, cronico, che utilizza volumi elevati di cura ed assistenza ma ha bisogno di trovare la risposta alla propria domanda il più vicino possibile al proprio domicilio. Ma non si tratta dell’unico profilo di utente. Assistiamo, ormai da tempo, alla affermazione di un cittadino informato, competente ed attivo, che non accetta di non essere partecipe, a più livelli, delle scelte riguardanti la propria salute e che chiede una attenzione non formale per l’esercizio del principio di libera scelta. Un cittadino che si guarda intorno, che non necessariamente accetta di eseguire un esame diagnostico o una visita specialistica in un luogo dato che non ha potuto scegliere e che vuole accedere al professionista e alla struttura sanitaria di sua fiducia.

Da un lato, quindi, un cittadino che ha sempre più bisogno di un intervento sanitario e sociale attivo da parte del sistema, dall’altro un cittadino alla ricerca di risposte assistenziali sempre più personalizzate, disponibile anche a pagarle di tasca propria, e che è parte, a pieno titolo, della domanda di ridefinizione dei confini del sistema socio-sanitario così come lo abbiamo inteso sinora.

A tutto ciò bisogna aggiungere i cambiamenti conseguenti alla evoluzione tecnologica e dei modelli assistenziali.

Il nuovo ospedale, in rete e per intensità di cura
L’innovazione tecnologica ha un impatto significativo sulle attività dell’ospedale, determinando una forte riduzione della degenza ordinaria, che lascia il posto ad attività di diagnosi e cura in regime di ricovero diurno, ambulatoriale e domiciliare. Si tratta di un fenomeno particolarmente visibile in ambito chirurgico, dove già oggi è possibile registrare, in alcune realtà, oltre il 50% dei ricoveri chirurgici effettuati in regime diurno (per esempio a Trento, 51% nel 2005, fonte SICADS).

L’ospedale del prossimo futuro sarà caratterizzato da un’area di degenza piuttosto ridimensionata rispetto al passato, e da una importante componente tecnologica, e la sua mission sarà sempre più focalizzata sul trattamento della fase acuta delle patologie. Sul piano organizzativo-strutturale interno sarà sempre meno articolato per discipline e sempre più per aree di degenza e piattaforme tecnologiche multidisciplinari in funzione dei bisogni assistenziali dei pazienti, con un ruolo particolarmente rilevante per le professioni infermieristiche.

In altri termini, sarà un ospedale che eroga esclusivamente le prestazioni che possono essere garantite solo grazie alle sue tecnologie e risorse professionali, che si libera delle attività di carattere assistenziale, interagisce con i servizi del territorio e si integra con questi in un’ottica di rete complessiva dei servizi. Un cambiamento che richiede che i servizi territoriali siano preparati a rispondere ai bisogni dei cittadini con interventi meno intensivi ma non per questo meno avanzati sotto il profilo tecnologico.

La distanza tra questo modello di ospedale e quello al quale capita di sentire riferirsi ancora oggi è abissale. Non siamo più di fronte al modello degli anni ’60, che puntava alla autosufficienza di base e aveva un bacino di riferimento in termini di popolazione. Quel modello, come sappiamo, si articolava in ospedali zonali, provinciali, regionali, con differenze tra le diverse strutture esclusivamente legate alla entità del bacino di riferimento, alla tipologia e alla complessità delle discipline offerte, dimensionate soprattutto in funzione della prevalenza delle patologie. Era un modello che non prevedeva alcuna relazione organizzativa o operativa tra le diverse strutture.

Quel modello è rimasto invariato sino al 1985, anno in cui sono stati definiti per la prima volta gli standard di dotazione (6,5 posti letto per mille abitanti), di occupazione (70%), di degenza media (11 gg), il tasso di ospedalizzazione ordinario (160x1000). Attraverso vari altri passaggi, tra i quali la chiusura, stabilita nel 1988, degli ospedali con meno di 120 posti letto, siamo arrivati agli standard attuali, che prevedono una dotazione di 3,5 posti letto per 1.000 abitanti (da raggiungere entro il 2013), un tasso di occupazione di 85-90%, un tasso di ospedalizzazione ordinario di 120x100, una durata media della degenza di 6,7 gg.

Il nuovo modello non guarda all’ospedale in quanto singolo presidio ospedaliero, quanto piuttosto come parte di un sistema più ampio e complesso, una rete.

Il concetto di rete ospedaliera richiama l’idea di relazioni, di interconnessioni operative, di reciprocità, di complementarietà, di inclusione, che sono state via via immaginate per garantire continuità delle cure, proporzionalità degli interventi, economicità, migliori risultati clinici e maggiore sicurezza. È su considerazioni di questo genere che è stato costruito il modello hub & spoke, adottato nella nostra regione.

Una rete ospedaliera non può essere scambiata, quindi, per un insieme di strutture omogenee per disciplina, sviluppatesi via via in modo isolato e, come si pensava negli anni ’60, in assenza di collegamenti funzionali ed operativi con le restanti strutture. Quel modello genera risultati clinici peggiori, frammentazione dei percorsi di cura, inappropriatezza, sovrapposizioni, ridondanze, maggiori costi, forti limitazioni per la crescita professionale. Non a caso il Piano Sociale e Sanitario della Regione Emilia-Romagna indicava nella autosufficienza su base territoriale preferibilmente di area vasta, nella non ridondanza, nella inclusività e complementarietà i criteri principali per la costruzione della rete clinica.

Le reti non coincidono con i percorsi clinici, che individuano la migliore sequenza codificata di interventi diagnostico-terapeutico-assistenziali e riabilitativi per la gestione di un problema di salute. I percorsi si dipanano all’interno delle reti di offerta, se queste hanno adeguate connessioni organizzative e professionali capaci di collegare, e legare, nodi e maglie.

Percorsi e reti non sono, quindi, sinonimi. Un percorso complesso non può avvenire se non esiste una rete alla quale appoggiarsi. Le reti, al contrario, possono esistere anche in assenza di percorsi, basandosi su collegamenti informali, piuttosto laschi, prevalentemente fra professionisti, a maglie larghe.

I percorsi si appoggiano invece a reti a maglie strette, richiedono una robusta codifica organizzativa ed operativa, fino a configurare una vera scrittura del percorso stesso.

Reti e percorsi, il modo migliore per garantire i bisogni dei cittadini
Gli ospedali possono esistere, ed infatti esistono, anche in assenza di percorsi e di reti. Ma percorsi e reti, rappresentano il modo migliore per garantire ai cittadini una assistenza da parte dei professionisti giusti, al momento giusto, nel posto giusto, con la giusta organizzazione, assicurando equità di accesso, omogeneità di trattamento, garanzia degli standard.

Trasferito nel nostro territorio, ciò significa, tra l’altro, che dobbiamo tenere nella massima considerazione l’integrazione interaziendale come modalità e strumento per riorientare il sistema di offerta dei servizi, rendendolo sempre più adeguato e coerente con l’insieme dei bisogni e garantire, al tempo stesso, una rinnovata e piena sostenibilità del sistema.

Una strada, questa, non nuova alle scelte maturate nell’area metropolitana bolognese già da alcuni anni, almeno da quando, nel 2004, si è deciso di procedere alla unificazione delle tre aziende sanitarie territoriali in un’unica Azienda, l’Azienda USL di Bologna.

Uno dei temi più dibattuti, lo sappiamo, riguarda il futuro degli ospedali di cintura, per i quali esiste sempre il timore di perdite nelle garanzie di copertura adeguata dei bisogni dei territori e di depauperamento del patrimonio professionale.

In realtà, e al contrario di quanto paventano questi timori, le reti rafforzano il ruolo degli ospedali di prossimità rispetto alla mission specifica che gli stessi possono svolgere in modo efficace ed appropriato, valorizzandone le peculiarità e le vocazioni specifiche. Svolgono un ruolo come parte della rete della emergenza, contribuendo con la stabilizzazione del paziente urgente, garantiscono la copertura degli interventi chirurgici più frequenti e routinari, garantiscono continuità con la medicina generale del territorio. Inoltre, in considerazione della loro localizzazione, possono ospitare al loro interno centri diagnostici per il day service.

L’ospedale di prossimità, quindi, è destinato a svolgere un ruolo fondamentale di porta di ingresso ai servizi sanitari, rappresentando il luogo della presa in carico del paziente. Un modello che consente ampi spazi per il riconoscimento delle specializzazioni dei diversi presidi, e delle relazioni reciproche e simmetricamente rilevanti tra i diversi punti della rete, che riconosce pari dignità a tutti i suoi nodi proprio perché da ciascuno di essi si accede agli stessi standard di qualità e sicurezza.

Le reti cambiano, inevitabilmente, e significativamente, anche il modo di essere professionista all’interno di un’équipe. Si rendono necessari nuovi profili professionali, ma anche la costituzione di équipe capaci di operare su più sedi fisiche assicurando elevati standard professionali.

Questo elemento, insieme allo sviluppo di reti integrate ospedale-territorio, spinge verso la perdita di rilevanza dei modelli organizzativi basati sull’identità équipe-sede fisica di lavoro, orientando sempre di più verso sistemi aperti, con équipe multidisciplinari e interprofessionali, capaci di comunicare sistematicamente, e di operare sia in ambito ospedaliero che territoriale. Insomma, si apre una nuova era dei servizi socio-sanitari, che dovrà essere capace di transitare da un sistema basato sulla distribuzione fisica delle strutture di erogazione rispetto ad un bacino di utenza dato ad un sistema basato sulla capacità di soddisfare attraverso la integrazione in rete i bisogni e la domanda di salute dei cittadini, garantendo equità, accessibilità, appropriatezza e sostenibilità economica.

Il territorio, ovvero l’arte di accogliere, orientare, semplificare
Il territorio è il secondo elemento costitutivo del sistema interessato a cambiamenti significativi. La richiesta di integrazione sempre più efficace ed efficiente con l’ospedale per la presa in carico integrata impone al territorio di farsi garante, per la sua parte, dei livelli essenziali di assistenza.

L’accesso ai servizi, e l’attenzione perché esso sia effettivamente parte integrante della presa in carico, con la attenzione e la cura necessarie per le relazioni con il cittadino, rappresentano uno dei fattori di rinnovamento e di innovazione a sostegno della sostenibilità del sistema. Non si tratta soltanto di porsi di fronte ad una serie di questioni e problemi pratici, tradizionalmente segnalati dai cittadini, quanto piuttosto di farsi carico efficacemente, e una volta per tutte, di una visione capace di garantire tutte quelle forme di semplificazione e sburocratizzazione che possono facilitare l’accesso ai servizi e la presa in carico, per i casi semplici e, a maggior ragione, per quelli complessi, mettendosi dalla parte del cittadino.

Ciò significa preoccuparsi non solo della qualità tecnico-professionale di ciò che garantiamo ai cittadini, terreno sul quale la nostra Regione può contare su aree estese di eccellenza, ma anche del momento della prenotazione, di una prima visita o di una visita di controllo, del pagamento del ticket, delle procedure per ottenere una protesi o un ausilio o il riconoscimento di invalidità, ecc. ecc. Richieste di informazioni faticose e affannate, prenotazioni ripetute, code per le informazioni, le prenotazioni, i pagamenti, le disdette, attese eccessive, l’impossibilità di effettuare operazioni semplici ormai comuni per altri aspetti della nostra vita quotidiana (come per esempio pagare ciò che si deve con carta di credito dal tabaccaio sotto casa) sono percepiti ormai come qualcosa che contrasta in maniera stridente con la elevata qualità tecnica delle prestazioni offerte dal nostro sistema sanitario, un accanimento burocratico gratuito, quasi un modo per tenere il cittadino al di fuori del sistema nel momento in cui ha bisogno di entrare.

Un sistema di accoglienza e di orientamento efficace individua, quindi, un terreno di innovazione vero. Ciò significa, certamente, potenziare al massimo gli strumenti di comunicazione messi a disposizione dalle più recenti tecnologie informatiche ma anche, e ancor prima, preoccuparsi di identificare luoghi certi e visibili ai quali il cittadino possa rivolgersi, disporre di un vero e proprio network dei punti di accoglienza, riqualificare la rete di front office, avere cura dei luoghi di attesa e della qualità della attesa. Una semplificazione, sburocratizzazione e riqualificazione delle procedure e delle relazioni con i servizi sanitari che intercetta, ancora oggi, uno dei principali filoni ai quali fanno riferimento lamentele, irritazioni e sfiducia da parte dei cittadini.

Tutto ciò richiede una grande attenzione per la implementazione di soluzioni pratiche ed efficaci che si preoccupino massimamente di andare incontro alle necessità dei cittadini, ma soprattutto di sposare un approccio al sistema totalmente differente, nel quale il punto di vista e la soddisfazione di chi abbiamo di fronte e fruisce dei servizi conta tanto quanto la capacità di mettere a sua disposizione percorsi di qualità tecnica elevata e non rappresenta una opzione che può essere o non essere scelta indifferentemente.

I luoghi, i momenti, le articolazioni del sistema che possono beneficiare di un approccio di questo genere sono numerosi, e si potrebbe persino concludere che non c’è che l’imbarazzo della scelta. Basti pensare ai Pronto Soccorso, piuttosto che all’accesso diretto ai punti prelievo, alle procedure per l’accesso ad esami diagnostici e a visite specialistiche, piuttosto che per effettuare gli esami pre-operatori.

La cura per l’accesso come momento fondamentale delle relazioni tra cittadini e servizi sanitari è, quindi, parte integrante e inscindibile di ciò che offriamo e mettiamo a disposizione dei cittadini e in questo senso è anche cura per il superamento e l’annullamento delle disomogeneità.
Una idea forte di semplificazione, sburocratizzazione e semplificazione, oltre che di garanzia di presa in carico appropriata, è anche alla base dei percorsi clinici, che individuano ciò che è giusto fare, nella successione più appropriata, nel momento e nel luogo più idonei, a garanzia della qualità, sicurezza e completezza della presa in carico di un problema di salute o di assistenza. Nell’area metropolitana di Bologna tutto questo si sta già realizzando, via via, per il percorso nascita, per lo stroke, per lo scompenso cardiaco, per le neoplasie della mammella, del polmone e del colon retto, solo per citare alcuni esempi, ed è in fase di sviluppo per il tumore dell’utero, per le patologie reumatiche, per l’autismo, per la terapia del dolore e le cure palliative.

Una Casa della salute, una Casa per la salute, un luogo dove la salute è di Casa
Innovare il territorio significa anche, ne abbiamo già fatto cenno, avere cura per i suoi luoghi di cura ed assistenza. Tra questi, da qualche anno ormai, le Case della salute rappresentano, probabilmente, uno degli elementi di novità sui quali si concentrano una serie di aspettative per il futuro.

La Regione Emilia-Romagna ha chiarito che vede in esse, sostanzialmente, la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali, parte di un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone, con un assetto organizzativo autonomo all’interno di una rete integrata di servizi che mette in relazione i diversi nodi della rete. Un presidio del Distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento delle Cure Primarie, nel quale le relazioni interorganizzative tra i diversi setting assistenziali sono di norma presidiate dall’infermiere.

La riflessione nell’area metropolitana bolognese ha arricchito questo modello di ulteriori elementi, valutando che la Casa della Salute è anche:

• un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento, integrate tra loro e con il resto dei servizi della Azienda, in grado di assicurare la presa in carico del cittadino per attività sanitarie e socio-sanitarie;
• una sede della rete dei percorsi e un centro dinamico della comunità locale per la salute e il benessere del cittadino;
• una sede fisica nella quale l’integrazione fra servizi diventa più visibile e palpabile, ma allo stesso tempo un modello di funzionamento di un insieme di attività integrate, al quale dovranno aderire anche quei servizi che non saranno fisicamente collocati al suo interno;
• un luogo di innovazione, non solo per le Cure Primarie ma anche per le politiche dell’accesso dell’Azienda USL e per il funzionamento inclusivo delle reti aziendali e dei percorsi,

in grado di:

• dar vita ad un nuovo modello di collaborazione tra professionisti e tra strutture, finalizzato a superare le barriere tra le articolazioni organizzative, per funzionare secondo il principio dei percorsi di cura;
• essere riconosciuto come un punto di accoglienza e riconoscimento del cittadino per i suoi bisogni sanitari e orientamento ai servizi, assicurando un punto unico di accesso (PUA) alla presa in carico;
• assicurare l’accessibilità, come nodo di erogazione di quanto previsto dai percorsi clinici;
• garantire la continuità assistenziale e la risposta alle piccole urgenze;
• mettere in pratica la presa in carico della persona con una o più patologie croniche, attraverso ambulatori a gestione medico/infermieristica;
• comprendere al suo interno i MMG, in gruppo o in rete, a seconda della tipologia di Casa della Salute, gli infermieri, gli specialisti, gli assistenti sociali, gli amministrativi, i farmacisti etc. La centralità del MMG come gestore del processo di cura può essere rafforzata attraverso un ampliamento delle possibilità di interazione con le altre strutture aziendali e altri professionisti;
• sviluppare programmi di formazione per tutti i diversi attori coinvolti nello sviluppo delle Case della Salute con l’obiettivo di creare una cultura comune della integrazione organizzativa;
• un luogo di coinvolgimento delle associazioni di volontariato, così come degli enti locali e della cittadinanza.

Se la Casa della Salute è tutto questo, è evidente che non può essere considerata solo il risultato di una operazione di restyling di sedi fisiche già esistenti, come per esempio un poliambulatorio, alle quali si cambia nome e logo. Allo stesso modo, essa non può essere rigida né uguale dappertutto, ma deve essere capace di flessibilità e di adattamento ai nuovi bisogni di cura ed assistenza dei cittadini. E, soprattutto, non deve essere all’origine di sovrapposizioni, duplicazioni, ridondanze rispetto ad altre strutture esistenti.

Continuità della presa in carico e non autosufficienza. L’innovazione come necessità
L’esercizio delle garanzie di presa in carico integrata e di continuità della assistenza richiede una tematizzazione adeguata e una attenzione particolare per la capacità di mettere questi temi in agenda e di mantenerli grazie alla efficacia delle misure via via individuate e messe in pratica.

L’area della tutela della non autosufficienza è emblematica e rappresentativa di istanze di attenzione, cura ed assistenza alle quali il sistema risponde ancora in maniera inadeguata, mostrando per intero la fatica del passaggio ad una nuova stagione, che pure è ormai sufficientemente chiara e delineata nei suoi tratti essenziali, almeno per quanto attiene ai bisogni.

La richiesta di personalizzazione dei percorsi, di cura e risposta a bisogni particolari, di attenzione per la qualità della vita sembra in contrasto con la necessità di fare i conti con risorse limitate e finite.

Per queste ragioni, l’utilizzazione delle risorse per la non autosufficienza messe a disposizione dal Fondo può rappresentare un terreno per la sperimentazione di un approccio efficace e sostenibile ai nuovi bisogni di cura ed assistenza grazie alla innovazione, unica vera arma a difesa dell’universalismo al quale si è ispirato il Servizio sanitario pubblico nei suoi primi trent’anni di vita.

Presidiare efficacemente questo terreno non significa, quindi, limitarsi a garantire risposte specifiche ad un’area nella quale sono maturati, e continuano a manifestarsi, una parte significativa dei nuovi bisogni di cura ed assistenza ma anche e soprattutto dimostrare che una nuova stagione della tutela del diritto alle cure e alla assistenza, ancora ispirata a criteri universalistici e solidali, è possibile e sostenibile grazie alla innovazione. Vincere questa sfida significa, in altre parole, vincere la sfida per l’efficacia, efficienza e sostenibilità di uno dei pezzi di maggior rilievo e pregio del nostro sistema di welfare, il servizio sanitario pubblico.

LA PROPOSTA in formato PDF

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