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"La nuova domiciliarità": la proposta del sindaco di Casalecchio di Reno alla riunione della Direzione del PD di Bologna sul Welfare del 5 dicembre 2011

I trend di andamento delle prestazioni

L’assistenza domiciliare integrata (ADI) e il Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) sono aumentati per numero di beneficiari ma diminuiti per intensità (ore).

• Nel periodo 2001-2008 la copertura del servizio di ADI mostra un trend di crescita positivo: a inizio periodo il servizio raggiungeva in media l’1,9% degli anziani italiani, mentre oggi l’utenza è cresciuta al 3,3% (Ministero dello Sviluppo Economico, 2010). Il bacino di utenza non è uniforme sul territorio e in linea di massima nelle regioni del Nord il servizio è offerto a una platea più ampia di anziani. In Friuli-Venezia Giulia e in Emilia-Romagna rispettivamente il 7,3 e il 6,1% degli anziani sono inseriti nell’ADI.
• Media nazionale di 22 ore di assistenza annuale erogata per caso trattato; si passa dalle 177 ore/utente in Val d’Aosta alle 7 ore/utente in Friuli-Venezia Giulia.
• Esiste un’associazione inversa tra l’ampiezza della copertura e l’intensità del servizio, tale per cui più sono gli utenti meno sono le ore di assistenza che essi ricevono. Nell’ultimo decennio a fronte di un generale incremento della copertura del servizio ha avuto luogo, contemporaneamente, una diminuzione della sua intensità.
• Anche la spesa per l’ADI è aumentata: Friuli-Venezia Giulia ed Emilia-Romagna sono le due regioni in cui la spesa per l’ADI incide maggiormente sui costi complessivi della sanità.
• Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD): nel 2006 è stato assicurato solamente all’1,8% degli anziani; lo squilibrio Nord-Sud risulta meno marcato. Non è possibile conoscere l’intensità del SAD in termini di ore di assistenza effettivamente erogata a ciascun utente, tuttavia l’indagine ISTAT fornisce una stima della spesa sostenuta per ogni anziano trattato. Questo dato indica una spesa media nel 2006 di 1.646 euro per utente, in leggero calo (-82 euro) rispetto all’anno precedente.

(la tabella con i dati regionali sugli anziani utenti del SAD nell'allegato a fondo pagina)

I trend osservati nello sviluppo dei due interventi domiciliari di sostegno alla non autosufficienza sono pertanto simili e vanno nella direzione di ampliare la platea di beneficiari a scapito dell’intensità dell’assistenza erogata.

I servizi residenziali
Se si considera il tasso dei degenti ricoverati nei presidi residenziali ogni mille anziani, il ricorso all’istituzionalizzazione in Italia appare sostanzialmente stabile. Nel 2001 il 3,1 per mille degli over 65 è stato ospitato in strutture residenziali; nel 2006, anno dell’ultima rilevazione ISTAT, questo tasso è sceso leggermente, al 3 per mille.

Ha avuto luogo un incremento del numero di ospiti nelle strutture a più alta intensità assistenziale (RSA e Residenze Sociosanitarie) e una contemporanea diminuzione del ricorso a strutture meramente assistenziali.

I trasferimenti monetari
La più importante misura a sostegno della non autosufficienza che esiste oggi in Italia, sia in termini di risorse pubbliche impiegate che per numero di beneficiari, è l’indennità di accompagnamento. Originariamente istituita dalla legge n. 18 del 1980, costituisce una prestazione di sostegno economico erogata dall’INPS.

L’indennità è un contributo di 487 euro mensili fornito alle persone con non autosufficienza grave solo sulla base dei bisogni, per una spesa annua di 17 miliardi di euro; l’importo viene graduato, così da adattarsi alle diverse condizioni degli utenti: mentre in Italia è fisso a 487 euro, in Germania, ad esempio, può variare tra 250 e 1400 euro.

Quadro reale o allargato delle politiche socio-assistenziali

Estendiamo dunque la considerazione anche a prestazioni monetarie che non sempre vengono ad esso ascritte ma che è opportuno qui considerare.
Rilevato che l’indennità è concessa indipendentemente dal reddito del beneficiario ed è impiegabile liberamente senza alcun vincolo di destinazione, essa ha conosciuto nel corso dell’ultimo decennio una diffusione senza precedenti.

La natura prevalentemente monetaria dell’intervento pubblico in Italia, negli ultimi anni, si è andata ulteriormente rafforzando.

La distanza tra enti erogatori (Asl) e responsabilità di budget (Inps) contribuisce a rendere questa misura sostanzialmente non governata.
Il disinvestimento nei Fondi nazionali a favore dell’aumento dell’indennità di accompagnamento ha alimentato il mercato sommerso delle assistenti familiari, con una misura, la cui cifra è raddoppiata in dodici anni, che è priva di qualsiasi controllo sugli importi erogati.

Un sistema non equo
Stime più recenti Istat It-silco9 (cfr. cap. 3.3 IRS Prospettive sociali e sanitarie 20-21 2011) evidenziano che rispettivamente il 34% e il 24% della spesa per pensioni sociali e assegni familiari sono percepiti da beneficiari il cui reddito familiare è superiore alla media della distribuzione, il 58% della spesa per indennità, trattandosi dunque delle famiglie più ricche.

L’area così delimitata vale 62 miliardi di euro, 4 punti di PIL. Una cifra rilevante che richiede di essere meglio gestita, a iniziare dall’esigenza del decentramento dell’insieme delle attribuzioni istituzionali in campo sociale.

Quattro punti di PIL, non governati, non orientati, non controllati, per servizi non appropriati, che alimentano un sistema non equo e non sostenibile nell’attuale assetto di risorse disponibili e hanno invece alimentato la concorrenza al ribasso sui contratti di lavoro fino a far vincere il lavoro nero.

Il Dossier statistico immigrazione Caritas/Migrantes del 2009 arriva a quantificare la presenza di un milione di assistenti familiari e stima in 500mila le presenze irregolari nel lavoro domestico (colf più badanti). A una cifra analoga arriva anche uno studio promosso da Acli Colf (Iref, 2007).
All’opposto troviamo l’Indagine multiscopo sulle famiglie condotta dall’ISTAT, secondo cui impiega un’assistente familiare il 2,2 per cento delle famiglie italiane, pari a circa mezzo milione (non ci si spinge a calcolare il tasso di irregolarità).

I limiti dell’ISEE
Principali limiti attuali dell’ISEE, indicatore sintetico della situazione economica delle famiglie, sono:
- inadeguata flessibilità dello strumento rispetto ai diversi usi;
- utilizzo dei valori catastali, al posto di quelli di mercato, per la determinazione del patrimonio immobiliare, con conseguente sottovalutazione;
- non considerazione del sostegno al bisogno familiare per il quale viene calcolato;
- lentezza nel registrare i cambiamenti economici del nucleo familiare (redditi prodotti nell’anno o nei due anni precedenti).

Passare dall’integrazione al menù di servizi

Come:

- seguire la progressione delle esigenze assistenziali: gli anziani hanno bisogno di risposte molto flessibili e differenziate in un percorso assistenziale individualizzato, che tenga conto della loro diversità e specificità;

- non lasciare le famiglie sole;

- orientare il sistema per appropriatezza, equità, solidarietà, efficienza, qualificazione del lavoro (dal nero al grigio, al chiaro, se spostiamo il campo su cui i soggetti produttori competono nell’area di mercato);

- ricostruire il welfare reale (analisi orientata alla pianificazione istituzionale);

- rinnovare il Patto locale;

- gestire l’Accesso unico al welfare reale;

- funzione e gestioni coerenti ed accentrate per macro-soggetti (pubblico, misto, privato, volontariato, famiglia, sindacati);

- costruzione di una meta-organizzazione che gestisca l’intera filiera del welfare per un ampio territorio, sotto la committenza degli enti locali;

- formalizzare: strumenti (isee, dati di pianificazione), funzioni (accreditare soggetti per gestione, compartecipazione della famiglia), finalità dell’orientamento, percorso e finalità, menù dei servizi...

La domiciliarità di comunità

Occorre orientare il sistema verso un sostegno alla domiciliarità di comunità riducendo le erogazioni monetarie – difficili da controllare sia dal lato della legittimità della domanda sia da quello del loro corretto utilizzo – a favore dell’offerta di servizi, caratterizzata da un “universalismo selettivo sull’entità del bisogno”.
La consistenza dei servizi nel territorio dovrebbe comunque essere decisamente aumentata, in modo da arrivare a valori simili a quelli della media di quei Paesi europei in cui l’assistenza all’anziano è di più alta qualità. Si dovrebbe cioè passare, per l’ADI, dallo 0.5% (Centro-Sud) - 3% (Nord) attuale ad almeno il 5-6% di tutti gli ultra 65enni (L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, 2° Rapporto promosso dall’IRCCS-INRCA per il Network nazionale per l’invecchiamento. Ottobre 2010).
Erogare cure presso il domicilio degli utenti significa inoltre contenere i costi dell’assistenza, riducendo il ricorso a prestazioni assistenziali più onerose, quali le residenziali e le ospedaliere (2° Rapporto IRCCS-INRCA NNI).

Qualificare il lavoro privato di cura
È necessario collegare la presenza delle badanti al sistema dei servizi, qualificandone presenza e funzioni ricoperte. A livello territoriale si può intervenire in almeno i seguenti ambiti:

1. informazione, collegamento e supporto per l’emersione dal lavoro nero;
2. formazione;
3. creazione di Agenzie territoriali per la domiciliarità, accreditamento di soggetti anche privati, creazione di un network locale governato dal pubblico (accesso, collegamento dell’insieme dei servizi.

Le agenzie territoriali per la domiciliarità
Occorre strutturare uno stretto collegamento tra i sostegni offerti e il sistema dei servizi, sia nel mercato privato (badanti) sia in quello pubblico e privato accreditato, domiciliare e residenziale. Nel caso particolare delle assistenti familiari, il presidio di questo collegamento è importante perché da esso dipende la possibilità, non scontata, di attrarre le lavoratrici stesse, oltre agli anziani, nel circuito di un mercato regolato.
Un circuito in cui viene meno il rapporto tutto privato famiglia/badante, che si apre a una gamma di interventi di informazione, sostegno, case management, garantiti dall’ente locale.
Le agenzie dovrebbero essere almeno di dimensione distrettuale, in stretto collegamento con i servizi domiciliari pubblici (Sad e Adi).
Alle Agenzie andranno attribuite funzioni di programmazione locale, coordinamento delle risposte e degli accessi e presidio dei percorsi assistenziali, valorizzando le numerose esperienze già esistenti.

Da livelli essenziali delle prestazioni a servizi minimi sostenibili
L’art. 117, c.2, lett. m della Costituzione stabilisce che vengano determinati i “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, e riserva questo compito allo Stato nazionale.

A livello locale, senza dover attendere l’attuazione di competenze statali, possiamo, forse dobbiamo, già in fase di pianificazione distrettuale condividere se non i livelli essenziali i servizi minimi sostenibili. Altrimenti per non sostituirsi alla delega statale saremo noi, a livello locale, a mortificare il dettato costituzionale. Di fatto, senza scegliere ma subendo e decidendo ipocritamente di non fare, non orientare. Mentre in fase di costruzione di bilancio ogni buon amministratore sa che le proprie scelte possono mortificare quei diritti civili e sociali che devono essere garantiti. Oggi più che mai anche le nostre “non scelte” portano nella stessa direzione. I sistemi intelligenti si autoregolano per sopravvivere tagliando dove è più facile, a discapito del più debole.

Quale funzione per il pubblico

• nell’orientamento del sistema, nella ricomposizione sotto la responsabilità pubblica con funzioni di garanzia e controllo: dell’insieme delle risorse disponibili e del sistema di produttori complessivo dei servizi, da una parte, e, dall’altra, delle risorse economiche e sociali del nucleo famigliare;
• nella pianificazione dei servizi all’interno del welfare reale;
• nell’accesso, nella costruzione di piani individualizzati per l’ingresso al welfare reale; nell’accreditamento di soggetti e nella creazione di un network locale formalizzato che superi il welfare state;
• nella programmazione del welfare integrato e nell’orientamento del welfare reale: quello che si trovano davanti le famiglie ogni volta che devono ricomporlo a fatica per soddisfare un bisogno o il mutare di questo.

LA PROPOSTA in formato PDF

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